包皮環(huán)切手術可以使HIV由女性傳染至男性的風險降低60%

　　Marvin今年22歲，單身，想找一個女朋友。不過在接下來的6個星期里，他不得不把愛情放到一邊。贊比亞首都盧薩卡一個晴朗的早晨，Marvin正在等待接受包皮環(huán)切手術。他和3個朋友一起坐在手術室外的長椅上。當被問到是否緊張時，他回答說，“有一點�！�
 
　　在盧薩卡，像Marvin這樣的年輕男性在成長過程中，總會收到關于性關系帶來風險的提醒。多年來，廣告牌和墻壁上的宣傳語一直在強調性安全以及艾滋病毒（HIV）檢測的重要性，目前盧薩卡超過1/5的居民感染了HIV。不過最近，公共空間和媒體上出現了一個信息：呼吁男性進行包皮環(huán)切手術，以減少感染病毒的機率。
 
　　從2007年起，非洲東部和南部的14個國家已經加入了一個大規(guī)模的公共健康運動，旨在使數以百萬計的男性接受包皮環(huán)切手術，以減少HIV的傳播。迄今為止，這些地區(qū)中約300萬名男性接受了該手術。2011年末，該項目的部分資助機構——世界衛(wèi)生組織（WHO）、聯合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）和美國艾滋病緊急救援計劃（PEPFAR）已經將該計劃列入高優(yōu)先級。其他資助機構包括比爾與梅琳達·蓋茨基金會、世界銀行和其他國際衛(wèi)生組織。該計劃雄心勃勃，力圖到2015年，使這些國家中80%處于生育年齡的男性都接受這項手術。
 
　　若這些努力成功，那么其所帶來的回報是巨大的。法國巴黎凡爾賽大學公共衛(wèi)生專家Bertran Auvert稱，達到這一目標會使這些國家中新感染HIV的人數減少一半。
 
　　不過一些科學家擔心，臨床試驗中包皮環(huán)切手術的益處多多，但是若擴大到試圖解決如此混亂的流行病時，其效果可能不會達到相同的程度。另一個擔憂是對女人的影響，她們不會因此計劃獲得直接保護，因此可能會面臨更大的風險。批評人士認為，該項目可能會增加一些人群感染HIV的風險，因為這會鼓勵他們進行有風險的性行為，比如放棄避孕套。
 
　　“實驗只是表明，該手術可以在某種程度上減少病毒從女人到男人的傳播，而現在我們表現得好像這是唯一減少病毒傳播的方式一樣�！惫芾碣澅葋喣喜楷斏�的瘧疾研究所醫(yī)生Philip Thuma說，“作為科學家，我們的工作應該是退后一步，保留一些質疑�！�
 
　　潛在入口
 
　　包皮環(huán)切手術可能會減少HIV感染風險的想法可以追溯到1986年，目前在美國紐約愛因斯坦醫(yī)學院工作的內科醫(yī)生Valiere Alcena當時指出，海地和非洲中部的男性通常不會接受包皮環(huán)切手術，從而使包皮上的病變成為艾滋病的潛在入口。
 
　　但是其他人并不同意，他們認為一些人群并不適合該模式，而手術與艾滋病的相關性也可以由其他因素解釋，比如宗教習俗等。
 
　　2002年到2007年，科學家在非洲南部進行了3個隨機臨床試驗。其中一個實驗團隊由Auvert帶領，為南非某地區(qū)的男性提供包皮環(huán)切手術，并與未接受手術的另一組進行比照。21個月后，手術組中有20例HIV感染病例，而未手術組有49例，相當于手術使HIV感染風險下降了60%。其他兩個試驗也取得了相似的結果�！霸谌魏喂�共衛(wèi)生措施中，得到如此一致的結果都是非同尋常的�！鳖I導肯尼亞實驗的芝加哥伊利諾伊大學流行病學家Robert Bailey說。
 
　　2007年，WHO、UNAIDS和PEPFAR建議在14個高風險非洲國家實施自愿醫(yī)療男性包皮環(huán)切（VMMC）的措施。
 
　　有限的保護作用
 
　　根據一項模擬研究，如果足夠的男性參與到這場運動中，HIV傳染率將會大幅下降，會在10年內減少30%到50%的HIV感染病例，相當于減少約340萬新感染病例。到2015年的2030萬次手術，加上后續(xù)10年中的840萬次手術，將會花費約20億美元，但是會為到2025年的治療與護理費用節(jié)省165億美元。
 
　　在接受自愿醫(yī)療包皮環(huán)切手術之前，很多人會接受HIV測試，這意味著更多的HIV病例會被發(fā)現，更多的人會進行治療。“我認為包皮環(huán)切手術將會有非常重要的影響，因為它的好處有很多�！盉ailey稱。
 
　　不過，包括WHO、PEPFAR和進行臨床試驗的科學家等有關這場運動的支持者都強調，應確保病人理解手術只能提供有限的保護，還需要他們繼續(xù)使用避孕套。
 
　　在這一過程中，參與者只會得到關于手術事宜和HIV測試的兩次咨詢講習。相比之下，臨床試驗中的參與者會在手術前后以及接下來21個月里每隔6個月接受一次講習。一些公共健康倡導者認為，實驗中使用的咨詢方式應該復制到廣泛的運動中，否則它們就不會有相同的效果。然而，在一個旨在涉及百萬人的運動中，讓所有參與者都得到定期的咨詢講習是很困難的。而且Auvert等研究人員都駁斥了咨詢的重要性，他們認為這對接受手術者的行為影響很小�！叭绻�咨詢就可以改變性行為并減少感染HIV的風險，那我們在很早以前就可以阻止非洲HIV的蔓延了�！盇uvert如是說。
 
　　激勵措施
 
　　包皮環(huán)切手術運動的批評者和倡導者都認為，要在2015年達到2000萬人做手術的目標是一場戰(zhàn)役，因為目前總體目標只達到了15%。馬里蘭州約翰·霍普金斯大學衛(wèi)生傳播研究人員Erika Layer稱，在贊比亞的診所，大部分的談話都是關于如何實現目標。“這似乎成為了一種趨勢——盡其所能使人們進入手術室�！彼�說。因此手術提供者想出了很多新點子來吸引更多的人。美國駐贊比亞大使館已經開始與一些傳統(tǒng)上不會進行包皮環(huán)切手術的部落首領合作，希望他們可以“說服部落居民接受手術，即使這在其歷史傳統(tǒng)上并不可取”，美國駐贊比亞大使Mark Storella表示。同時，移動診所會前往偏遠地區(qū)招募接受手術的男性�！坝捎赑EPFAR和其他機構，現在贊比亞的壓力很大。”Thuma說。
 
　　其他國家也是如此。在肯尼亞，一些診所甚至在晚上提供“晚間包皮環(huán)切手術”，或者采取金錢激勵措施。更多的資金投入其中，這給當地為男性進行手術的診所施加了很大的壓力。比爾與梅琳達·蓋茨基金會實行了績效資金模式，基于實現手術目標數量的能力來資助各機構。“我認為，我們必須關注這種激勵措施所產生的影響�！笔煜ぴ擁椖康囊晃徊辉竿嘎缎彰�的人士如是說。他質疑，該措施是否會使手術提供者減少其他必要服務的開支，比如咨詢等。在一篇聲明中，蓋茨基金會的高級項目負責人Sema Sgaier寫道：“要確保VMMC的實施不會影響護理水平�！�
 
　　從資助者到醫(yī)生，所有人都贊同，包皮環(huán)切手術的努力應該是扼殺非洲艾滋病流行的廣泛戰(zhàn)略的一部分。Bailey稱，盡管2000萬人的目標還是很遙遠，但這場運動會帶來巨大的好處�！凹词鼓銢]有達到目標，那也不能說你沒有對新感染病例數量的減少產生影響�！彼�說，“每個手術都有預防效果�！�
 
　　對那些生活在HIV流行中心地區(qū)的人們來說，這種預防效果盡管很有限，但仍舊很吸引人。Marvin對自己的決定充滿自信。他說：“我認為，對我來說，這將是一件好事。”